急性胃炎作为消化系统最常见的急腹症之一，其病程通常较短，但在临床实践中却因其病情变化快、诱因多样而往往被临床医生忽视。对于医学生而言，撰写规范的“急性胃炎大病历”不仅是完成病例报告的重要环节，更是体现专业素养、规范诊疗思维的关键过程。大病历作为记录患者严重疾病情况、经过综合治疗及疗效评价的病历文书，其核心在于如实、及时、完整地反映病情演变与干预措施。本文将从病因病机、诊断依据、治疗经过、检查结果及诊疗结果等核心维度，结合临床实际案例，详细解析急性胃炎大病历的书写攻略，帮助学习者构建系统的知识框架。
大病历的第一部分是病例基本信息栏，需严格按照既定格式填写，确保信息的准确性与规范性。这部分内容应简明扼要地概括患者的主诉、现病史及既往史等核心要素，为后续详述奠定基础。
姓名：李某某
性别：男
年龄：45 岁
民族：汉族
职业：企业行政人员
简短病史：患者于 2023 年 10 月 15 日因“突发上腹部疼痛伴恶心呕吐”入院，既往有慢性胃病史
入院日期：2023 年 10 月 15 日
入院日：15
诊断：急性胃炎
确诊日期：2023-10-15
入院时间：15:30
病程：急性
姓名代码：180123456789
性别代码：0
民族代码：0
年龄代码：110
职业代码：1
血型：AB 型
过敏史：青霉素、碘制剂
体重：68.5 kg
体表面积：1.85 m²
身高：175 cm
脉搏：105 次/分
呼吸：18 次/分
血压：110/70 mmHg
心率：105 次/分
体温：38.5 ℃
血压：110/70 mmHg
脉搏：105 次/分
呼吸：18 次/分
血氧饱和度：98%（吸入大气空气）
瞳孔：等大等圆
神志：清楚
意识：清醒
瞳孔：等大等圆
瞳孔直径：等
瞳孔光反射：对光反射灵敏
皮肤：全身皮肤苍白，四肢发凉，无皮疹
口腔：口腔黏膜无充血、无溃疡
颌下淋巴结：未触及
肝脾：肝、脾未触及
脊柱：脊柱未见异常
腹部：全腹压痛（全腹），反跳痛（全腹），肌紧张全腹，肠鸣音（减弱）
骨关节：无骨关节病
穿刺：穿刺针尖在左下腹，未触及气体
穿刺：穿刺针尖在右上腹，未触及气体
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左眼：左眼视力正常，眼球转动自如
右眼：右眼视力正常，眼球转动自如
左耳：左耳听力正常
右耳：右耳听力正常
鼻：鼻黏膜无充血、无黄脓性分泌物
口咽：口咽无充血、无黄脓性分泌物
耳：无耳痛、无耳鸣、无耳聋
耳膜：无鼓膜充血、无鼓膜穿孔
其他：无四肢骨折、无关节脱位、无骨折片、无异物
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